Załącznik nr l do umowy ....................
ANKIETA-ZGŁOSZENIE 
Imię i Nazwisko.........................................................................................nr tel.........................................
1. Rodzaj transakcji.( kupno- sprzedaż, zamiana)......................................................................................
2. Rodzaj nieruchomości ( lokal / mieszkalny, użytkowy)
3.Miejsce położenia:
a)dokładny adres.....................................................................................................................................
b)zarządca...............................................................................................................................................
4. Forma własności ....................................................................................................................................
5. Księga wieczysta (nr.)............................................................................................................................
6. Obciążenie/ zadłużenie ..........................................................................................................................
7. Ilość osób zameldowanych ....................................................................................................................
8. Charakterystyka lokalu/mieszkania:
a) powierzchnia (całkowita).......................................... (mieszkalna).................................piętro.............
b) ilość i rodzaje pomieszczeń ..................................................................................................................
c) instalacje (elektr, gaz, co, piec, wod-kan, ccw, piecyk gaz, telefon, TV kablowa, inne).
d) stan techniczny (wiek, standard wykończenia, wyposażenie,)..............................................................
9. Oczekiwania lokatora ( przy zamianie )................................................................................................
10. Przekazanie lokalu/nieruchomości w terminie:...................................................................................
11.Proponowana cena................................................................................................................................
12. Adres do korespondencji/ tel.:.............................................................................................................
14. Dodatkowe informacje (szkic lokalu na odwrocie).............................................................................

Wysokość czynszu miesięcznego..............................................................................................................

Dane osobowe do wiadomości Zleceniobiorcy .
Zleceniodawca wyraża zgodę na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych w banku informacji PTM o/Lublin ul. Nadbystrzycka 11 dla potrzeb niezbędnych do realizacji zlecenia o którym mowa w §1 pkt 1 niniejszej umowy (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ustaw nr 133 poz. 883).

Podpis Zleceniodawcy....................................